病历书写(国家病历书写管理规定)
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2024-06-11
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1. 病历书写,国家病历书写管理规定?
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(三)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(五)手写的病历文书出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时,所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
(六)病历应当按照规定的内容、格式书写,并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
(七)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(八)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2. 多长时间记一次病程记录?
以下是病程记录基本时间要求:
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
3. 电子病历书写规范?
包括以下几个方面:
病历书写应当客观、真实、规范、完整。
病历书写应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。
病历书写应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
病历书写应当按照规定的内容书写,不得遗漏、伪造、隐匿、销毁。
病历书写应当按照规定的时限书写,不得拖延或者提前书写。
病历书写应当按照规定的格式和要求书写,不得随意更改或者简化。
病历书写应当按照规定的顺序和步骤书写,不得跳跃或者省略。
病历书写应当遵守医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
以上是电子病历书写规范的一些基本要求,具体规范可能因地区和医院而有所不同,建议查阅当地医院或卫生部门的相关规定。
4. 病历书写遵循什么原则?
《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第三条、《电子病历应用管理规范 (试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)第十二条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”,这就是病历书写的基本原则。
(一)客观患者病情是实际存在,不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历,不掺杂主观的臆测。(二)真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并 进行归纳、分析、整理形成病历,能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。(三) 准确医务人员书写用词力求准确,准确描述、分析患者病情,准确地诊断疾病。(四) 及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成;首次病程记录在8小时内完成;上级医师首次查房记录在入院48小时内完成;术 后每天1次、连续3天的病程记录;对病危患者每天至少1次病程记录;对病重患者,至少 2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成;转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成;因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记,并加以注明;手术记录应当在术后24小时内完成;死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。(五) 完整严格按照《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《电子病历应用管理规范 (试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)等要求,各病历组成部分完整;病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。(六) 规范严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历,如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》(卫医 政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)、 《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)、《住院病案首页数据填写 质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》(国卫办医 发〔2016〕24 号)等。5. 医院的病历怎么写?
医院的病历是一份详细记录患者病情和治疗过程的文件。它通常包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案和进展等内容。
病历需要准确、清晰地描述患者的症状、体征和医生的诊断和治疗过程,以便医生之间进行交流和决策。病历的写作应遵循规范的格式和术语,确保信息的完整性和保密性。同时,病历也是医疗纠纷和法律诉讼的重要依据,因此需要认真、细致地记录每一个环节。
6. 最新病历书写格式和范本?
病历书写格式和范本的最新标准是由国家卫生健康委员会和中国医师协会制定的《病历书写与管理规定》。其中规定了病历书写的基本要求和标准。最新标准的目的是为了加强病历管理,确保医疗质量和安全。在书写病历时,应该按照如下要求进行:1.必须使用黑色签字笔,书写清晰、准确、完整。2.必须按照时间顺序记录病情变化。3.必须根据不同部位分别填写不同的病历资料。4.必须注明诊断依据、病理检查结果等重要信息。5.必须避免使用缩写和草率书写。以上是最新标准要求,医生在书写病历时应严格按照规定进行,以保证病历内容的真实、准确和完整。
7. 住院病历书写?
答:住院病历书写应该写清楚病人的姓名,性别,年令,病人的症状,病程记录,病人的以往病史以及病人收住院的理由和医生的意见和建议,住院时间,以及住院期间医生的诊断,住院护理情况和所做的检查检测结果和以及治疗情况,医生,护理员签字等。
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1. 病历书写,国家病历书写管理规定?
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(三)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(五)手写的病历文书出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时,所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
(六)病历应当按照规定的内容、格式书写,并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
(七)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(八)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2. 多长时间记一次病程记录?
以下是病程记录基本时间要求:
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
3. 电子病历书写规范?
包括以下几个方面:
病历书写应当客观、真实、规范、完整。
病历书写应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。
病历书写应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
病历书写应当按照规定的内容书写,不得遗漏、伪造、隐匿、销毁。
病历书写应当按照规定的时限书写,不得拖延或者提前书写。
病历书写应当按照规定的格式和要求书写,不得随意更改或者简化。
病历书写应当按照规定的顺序和步骤书写,不得跳跃或者省略。
病历书写应当遵守医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
以上是电子病历书写规范的一些基本要求,具体规范可能因地区和医院而有所不同,建议查阅当地医院或卫生部门的相关规定。
4. 病历书写遵循什么原则?
《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第三条、《电子病历应用管理规范 (试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)第十二条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”,这就是病历书写的基本原则。
(一)客观患者病情是实际存在,不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历,不掺杂主观的臆测。(二)真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并 进行归纳、分析、整理形成病历,能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。(三) 准确医务人员书写用词力求准确,准确描述、分析患者病情,准确地诊断疾病。(四) 及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成;首次病程记录在8小时内完成;上级医师首次查房记录在入院48小时内完成;术 后每天1次、连续3天的病程记录;对病危患者每天至少1次病程记录;对病重患者,至少 2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成;转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成;因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记,并加以注明;手术记录应当在术后24小时内完成;死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。(五) 完整严格按照《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《电子病历应用管理规范 (试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)等要求,各病历组成部分完整;病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。(六) 规范严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历,如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》(卫医 政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)、 《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)、《住院病案首页数据填写 质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》(国卫办医 发〔2016〕24 号)等。5. 医院的病历怎么写?
医院的病历是一份详细记录患者病情和治疗过程的文件。它通常包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案和进展等内容。
病历需要准确、清晰地描述患者的症状、体征和医生的诊断和治疗过程,以便医生之间进行交流和决策。病历的写作应遵循规范的格式和术语,确保信息的完整性和保密性。同时,病历也是医疗纠纷和法律诉讼的重要依据,因此需要认真、细致地记录每一个环节。
6. 最新病历书写格式和范本?
病历书写格式和范本的最新标准是由国家卫生健康委员会和中国医师协会制定的《病历书写与管理规定》。其中规定了病历书写的基本要求和标准。最新标准的目的是为了加强病历管理,确保医疗质量和安全。在书写病历时,应该按照如下要求进行:1.必须使用黑色签字笔,书写清晰、准确、完整。2.必须按照时间顺序记录病情变化。3.必须根据不同部位分别填写不同的病历资料。4.必须注明诊断依据、病理检查结果等重要信息。5.必须避免使用缩写和草率书写。以上是最新标准要求,医生在书写病历时应严格按照规定进行,以保证病历内容的真实、准确和完整。
7. 住院病历书写?
答:住院病历书写应该写清楚病人的姓名,性别,年令,病人的症状,病程记录,病人的以往病史以及病人收住院的理由和医生的意见和建议,住院时间,以及住院期间医生的诊断,住院护理情况和所做的检查检测结果和以及治疗情况,医生,护理员签字等。
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